ساختار آموزشی (ساماندهی )کودکان اوتيستيک
مقدمه
اوتيسم سندرمی پيچيده و دارای علايم عصبی _ روانی است که در دوران ابتدائی رشد ونمو کودک ظاهر می گردد وداراي علائمي همچون اختلال و نقص درتعامل اجتماعي و روابط بين فردي، مسايل جدی در زبان وتکلم ، وجود رفتارهای تکراری والگوهای رفتاری قالبی ومحدود،اصرار بر "همانی"و عدم تغيير در محيط است كه با الگوهاي ادواري وكليشه اي رفتاري همراه مي گردد و درمجموعه اختلالات نافذ وفراگير رشدي (Pervasive .D.D ) طبقه بندي مي شود.
رشدغيرعادي مهارتهاي ارتباطي واجتماعي بعنوان ويژگيها ونشانه هاي كليدي محسوب مي گردند وافزون برآن، رشدگويش ونحوه برقراري ارتباط از عوامل مهم پيشگوئي درمورد اين افراد محسوب مي گردد.
معيارهای تشخيصی
معيارهاي مورداستفاده بعنوان مبناي تشخيص اتيسم ، قطعي ومسلم نيستندودرطي زمان دائمأ تغيير مي يابند.افزون برآن ، از زمانيكه تشخيص اختلال نافذرشد درمحيط هاي آموزشگاهي بيشترجا افتاده ومتعاقب آن كودكان بيشتر وبيشتردسته بندي مي شوند ، تشخيص وافتراق اتيسم واقعي ازسايراختلالات نافذ رشد نيز روزبه روز مشكل ومشكل تر مي شود. درمجموع چنين به نظر مي رسد كه اتيسم نتيجه ومحصول نهائي اختلالات مختلفي است كه تمامي آنها در علائمي همچون ناهنجاريهاي اجتماعي ، زباني وعصب شناختي مشترك مي باشند.
اتيسم معمولأ درمحدوده سني 2 تا 4 سالگي تشخيص داده مي شود منتها علائم ممكن است خيلي زودتر آشكار گردند. برخي از كودكان اتيستيك ممكن است درتمامي مواردوجنبه ها دچارمشكل نباشند ، در حاليكه هستنـد كــودكانـي كه فـوق العـاده آشفتــه ، پريشـان خاطر وسـردرگم انـد وحتـي احتـمال دارد كه به خودآسيب برسانند.برخـي ازآنـان مقاطع رشدي مختلف وبا اهميتي همچون صحبت كردن وراه رفتن را حتي جلوتر از زمان تعيين شده درجدول رشدكسب مي كنند. به همين دليل ، اغلب والدين با مشاهده ازدست رفتن تدريجي برخي ازاين مهارتها دركودك ، پريشان خاطر وآشفته حال مي گردند. اوتيسم واپسگرا (regressive autism ) اصطلاحي است كه به اين گروه اطلاق مي شود. دسته ديگري ازاين كودكان ازهمان ابتدا دچارتأخيرات رشدي مي شوند.
مخرب ترين ويژگيهاي اتيسم عبارتند از:
فقدان برقراري ارتباط چشمي ، رفتارهاي خودبرانگيزاننده (self-stimulatory) ، آسيب رساني به خود، الگوهاي خواب غيرمعمول ، ضايعات حسي ، خاموشي، زبان محاوره غيرمعمول، سختي وعدم انعطاف، بازي كليشه اي با اشياء كوچك، فقدان قوه تخيل، شوخي وبذله گوئي، حساسيت و واكنش نسبت به تغييرات دور وبر و همچنين ترجيحات غذائي .
البته بايداشاره كردكه اين ويژگيها ممكن است ازكودكي به كودك ديگربسيارمتفاوت باشد.
يكي ازويژگيهاي شايع اتيسم، اصرار و پافشاري آنها در عدم تغييرودست نخوردگي اوضاع وشرايط است واين كودكان اغلب بهترين عملكرد خود را بهنگام ثبات وعدم دگرگوني شرايط روزمره شان از خودنشان مي دهند.جابجايي وتغييرشرايط مانندرفتن به يك مدرسه جديد ، تعطيلات ، غذاهاي جديد وامثالهم ، بخصوص مي تواند براي اين كودكان برانگيزاننده باشد.

اين طور به نظر مي رسدكه موارد زيراحتما لأ در كودكان اتيسم بطور مشترك ديده مي شود:
 مشكلات ودرگيري مخ ومخچه
 اختلالات وضايعات مربوط به جذب موادغذايي
 اختلال درسيستم ايمني بدليل نقص سلولهاي واسطه
 نقص نوروترانسميتري وواسطه هاي شيميايي (سروتونين)

درگيري مخچه موجب بروز مشكلاتي در زمينه هاي تعادل وتوازن ، توجه ، وحس عمقي (درك ناشي از تحريك عضلات وتاندونها) مي گردد. عقيده براين است كه دوبخش آميگدال وهيپوكامپ از سيستم ليمبيك درگيرهستند. محققين اين تغييرات را «اصطلاحأ سيم پيچي معيوب مغز» تعبير كرده اندچون كودكان اتيسم نميتوانند مانند ما جهان خارج را دريافت و درك كنندبه همين خاطر است كه غالبأ وقتي نام آنها صدا زده مي شود پاسخي نمي دهند، به رفتارها وكارهاي غير معمول دل مي بندند ، به چشمهاي فرد مقابل نگاه نمي كند، و اينكه درزمينه صحبت با ديگران وبرقراري تعا ملات اجتما عي دچار مشكل هستند.
ميزان بالای بروز عقب ماندگی ذهنی وميزان بالاتر ازحد انتظار اختلالات تشنجی درکودکان اوتيسم نشان می دهد که اين اختلال پايه ای زيستی دارد. حدود 75% کودکان اوتيسم دچار عقب ماندگی ذهنی هستند. تقريباٌ يک سوم اين کودکان عقب ماندگی ذهنی خفيف تا متوسط دارند ونزديک به نيمی از آنها دچار عقب ماندگی ذهنی عميق يا شديد هستند. اختلالات همراه آن شامل عقب ماندگی ذهنی ، رفتارهای پرخاشگرانه وخودآزاری است.

رشدغيرعادي مهارتهاي ارتباطي ،اجتماعي و گويش ازجمله مواردی هستند که عدم رسيدگی به آنها می تواند کودک را کاملاٌ از عرصه تعاملات اجتماعی منفک سازد و او را به انزوای کامل رهنمون سازد.




ارزيابي

معمولاٌ ارزيابي ها شامل موارد زير مي باشند :
- ارزيابی بالينی ( آزمونهای روانشناختی ، چک ليستهای تخصصی مربوطه )
- ارزيابی فهرست مربوط به اختلالات رفتاری ABC / Aberrant Behavior Checklist))
- جدول مربوط به اوتيسم کودکی Childhood Autism Rating Scale) / CARS )
- جدول مربوط به زندگی واقعی برای اوتيسم Real life Rating Scale for Autism) / RLRSA )
- بررسی توانمندی ذهنی و ارزيابی هوشی
- استفاده از چک ليستهای مرتبط ديگر همچون سطح قابليتهای عملی ( فانکشنال ) و ...
برای شناخت محدوده توانائيها وناتوانيها

تمهيدات :

تاثيرگذارترين برنامه آموزشی زمانی شکل می گيرد که درطی آن سعی گردد کودک از انزوا و بی توجهی به دنيای اطراف خود(توجه انتخابی) خارج گردد وشرايط برای آموزش مهارتهای پايه فراهم گردد.
بنابراين بهبود روابط بين فردی واجتماعی ( interpersonal & social relatonship ) ، ارتقاء مهارتهای کلامی وشناختی ، استفاده از رويکردهای مبتنی بر تقويت وتعديل حسی (استفاده ازمداليته های حسی )، استفاده از وسائل آموزشی و سمعی- بصری ( کامپيوتر ، تلويزيون ، ضبط و ...) ، وهمچنين استفاده از مواردي همچون فعاليت درماني ، موسيقی درمانی و... ، مي توانند در درمان نقش موثري را داشته باشند.
استفاده ازفعاليتهاي موزيكال مي تواند در زمينه هاي زير مورد استفاده قرار گيرد:
 رشد مهارتهاي حركتي ظريف ودرشت
 طرح وبرنامه حركتي
 گفتار و وضوح كلامي
 مهارتهاي شنيداري
 تعامل وآگاهي از طريق موسيقي
 توجه تدريجي
 ارتقاء سطح ارتباطي ومهارتي

مشاهدات باليني وتحقيقات صورت گرفته همگي نشانگرحساسيت بالا وعلاقه وافر اين كودكان به موسيقي بوده اند.دربررسيها روشن شده است كه استفاده ازتكنيكهاي موسيقي درماني سازمان يافته مي تواند اثرات مثبتي بر شناخت ، گويش ومهارتهاي اجتماعي فرد برجاي گذارد. آسيب شناسان گفتار وزبان بر ارزش سازماندهي وتمرينات منظم موسيقي در درمان انواعي از اختلالات همچون عدم شيوائي وفصاحت كلام ، طريق وسبك اداي كلام، واختلالات ديگر زبان وگفتار تأكيد كرده اند.
موسيقي مي تواند مبنا وپايه اي باشد براي دريافت، بيان كلامي و رشد مهارتهاي زباني. نتيجـه مطالعات محققين مختـلف مؤيـد ايـن مطلب است كه كـودكان اوتيسم بدليل ضعف در ادراك، از پـژواك كلام وزبان كليشه اي به عنوان راهكارهاي اوليه براي برقراري ارتباط استفاده مي كنند . بخشهاي تكراري موجود درفعاليتهاي موزيكال وعلاقه مفرط كودكان اوتيسم به موسيقي ، موجب رشد قابليت هاي ارتباطي و تعاملي آنها مي شود.بسياري از كودكان مبتلا به طيف اختلالات اوتيستيك (ASD ) و همچنين اختلالات مرتبط ديگر، ارتباط و وابستگي زيادي به موسيقي ازخود نشان مي دهند.

نقش والدين:
اطلاعات ، بینش وطرز تلقی والدین از نحوه تمرینات وچگونگی رفتار با این کودکان بسیار تعیین کننده است و لازم است اطلاع رسانی صحيح درمورد شرايط ونيازهای اين کودکان به والدين صورت گيرد و جنبه های مختلف آموزشی و درمانی برای خانواده بيمارتشريح گردد و والدين نيز در دوره های کوتاه مدت مورد آموزش قرارگيرند تا اطلاعات کافی در زمينه نحوه آموزش و مديريت رفتاری اين کودکان را کسب نمايند.

جمع بندی:
اوتيسم اختلال لاعلاجی که فرد مبتلا را کاملاٌ از اجتماع دور سازد نيست بلکه هستند افرادی مبتلائی که هم اکنون در جامعه حضور مستقلی دارند و حتی مدارج تحصيلی را با موفقيت طی کرده اند و از کارکرد اجتماعی قابل قبولی نيز برخوردار هستند. شواهد ومدارک زيادی وجود دارد که با مداخلات زود هنگام درمانی وهمچنين پيگيريهای آموزشی، کودکان اوتيسم پيشرفت بسياری از خود نشان داده اند و توانسته اند به سطوح قابل قبولی از کارکرد اجتماعی واستقلال فردی دست يابند.


فرشيد خانپور
کارشناس ارشد کاردرمانی